國家醫(yī)保局發(fā)文，智能監(jiān)控所有檢驗科！

國家醫(yī)保局9月13日深夜發(fā)文！醫(yī)保基金“安全”保障新手段，所有醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。此前，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開，2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。本次飛行檢查將重點聚焦于醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。而且今年醫(yī)療反腐聲勢巨大。長期以來，通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已逐漸形成，但僅靠常規(guī)機制全面覆蓋監(jiān)管對象仍然不夠，必須采取“非常手段”。

01國家發(fā)文：年底前全部上線！影響所有醫(yī)療機構(gòu)

9月13日晚，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》），到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

對于醫(yī)療機構(gòu)來說，醫(yī)保基金智能監(jiān)管并不陌生：2022年，全國醫(yī)療保障部門通過智能審核監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保基金38.5億元；在國家醫(yī)保局開展的“虛擬住院”專項檢查中，僅用一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，最終查獲醫(yī)藥機構(gòu)62家，涉案金額高達1.5億元。基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能審核監(jiān)控，不僅是相關(guān)部門督查新手段，也已成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的第一道防線。《通知》除要求今年年底前全部上線智能監(jiān)控子系統(tǒng)外，還激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構(gòu)，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。

此次推進醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控，對定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生哪些影響？

影響一：“兩庫”金標(biāo)準(zhǔn)，劃定違法違規(guī)行為紅線

推進醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)建設(shè)和落地應(yīng)用是文件核心目標(biāo)。2023年5月國家醫(yī)保局公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系。知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。

藥品合理使用類：藥品與醫(yī)療服務(wù)項目不符、藥品兒童專用、藥品兒童禁用、藥品區(qū)分性別使用、超說明書用量開藥、重復(fù)開藥、超說明書適應(yīng)癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌。

醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類：無指征檢驗檢查、無指征治療、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目禁忌癥、醫(yī)療服務(wù)項目超適應(yīng)癥使用。

醫(yī)用耗材合理使用類：醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)項目不符、醫(yī)用耗材與科室不符、醫(yī)用耗材數(shù)量超標(biāo)。 

醫(yī)療類部分截圖

根據(jù)《通知》，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。經(jīng)辦機構(gòu)在該過程中對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進行審核，對“明確違規(guī)”費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機構(gòu)，由其進行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費用予以拒付。

影響二：每一天每一筆都要審核，發(fā)現(xiàn)問題自動預(yù)警

據(jù)悉，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核，發(fā)現(xiàn)疑點、查出問題。而醫(yī)保基金主要以審核結(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。其中，和定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的主要在于事前提醒環(huán)節(jié)。比如兒童用的藥只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會發(fā)現(xiàn)違背邏輯，自動發(fā)出預(yù)警。

需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：

一是，嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費用申報。

二是，通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。

三是，對醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)和計費收費。

總體而言，醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。還能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內(nèi)部管理制度。

02“兩庫”智能監(jiān)管這些重點你要知道！

目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，這樣減少了違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進行全流程監(jiān)控。目前，國家鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

以下這些重點必看：

1.什么是“兩庫”？知識庫

是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。

規(guī)則庫

是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合。國家醫(yī)療保障局負責(zé)擬定“兩庫”建設(shè)和管理的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，組織制定、發(fā)布“兩庫”框架體系，并進行動態(tài)調(diào)整。省級、地市級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)推進“兩庫”同步更新和本地化應(yīng)用。原則上每年度一次調(diào)整。

2.兩庫中的知識庫，涉及醫(yī)療有哪些？

知識庫分為政策類、管理類、醫(yī)療類，其中醫(yī)療類審核主要是和醫(yī)藥學(xué)知識相關(guān)內(nèi)容，具體見下圖：醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫框架體系（1.0版）

3.兩庫中的規(guī)則庫，作為“紅線”有哪些分類？涉及醫(yī)療有哪些？

規(guī)則庫一共分為政策類、管理類、醫(yī)療類共三類。其中，醫(yī)療類規(guī)則又包括藥品合理使用類、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類、醫(yī)用耗材合理使用類三個子類目。醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫框架體系（1.0）

4.智能審核監(jiān)控與人工有哪些明顯不同？

①審核全面覆蓋。

不僅能對虛假診療、虛假住院、掛床住院等較常發(fā)生的醫(yī)保基金違規(guī)情形加以識別防范，而且能對分解住院、高套編碼、費用轉(zhuǎn)嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸顯的違規(guī)行為進行有效監(jiān)管。智能審核監(jiān)控實現(xiàn)了對統(tǒng)籌區(qū)全域所有定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)的清洗與審核，這是傳統(tǒng)人工審核無法做到的。

②審核速度更快。

智能審核監(jiān)控能在短時間內(nèi)完成海量數(shù)據(jù)的審核工作，抽絲剝繭找出潛在的違規(guī)行為。如曾在一周時間完成全國42萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，最終查獲醫(yī)藥機構(gòu)62家，涉案金額高達1.5億元，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低等難題。

③審核結(jié)果準(zhǔn)。

智能審核監(jiān)控基于知識庫、規(guī)則庫，利用計算機算法從嚴挖掘疑似違規(guī)行為，準(zhǔn)確查找可疑醫(yī)保基金使用行為，為醫(yī)保部門進一步核查提供線索依據(jù)。

這部分來源：經(jīng)濟日報（徐偉，作者系國家醫(yī)療保障局專家成員、中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副院長）

5.為什么一定要推進智能審核監(jiān)控？

當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段。但各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國家1.0版“兩庫”落地應(yīng)用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應(yīng)用，幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

附全文：

來源：國家醫(yī)保局、基層醫(yī)聲公社、實驗醫(yī)學(xué)

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